Оказание первой помощи при вывихе челюсти

При­выч­ка широ­ко откры­вать рот при зева­нии часто обо­ра­чи­ва­ет­ся выви­хом челю­сти. Это может слу­чить­ся не толь­ко при зева­нии, но и при сме­хе, каш­ле, при заня­ти­ях вока­лом или попыт­ке отку­сить очень боль­шой кусок от како­го-либо про­дук­та. Удар по под­бо­род­ку так­же может спро­во­ци­ро­вать вывих.

Верх­няя и ниж­няя челю­сти спра­ва и сле­ва соеди­не­ны суста­ва­ми. Челюст­ной сустав — это сво­е­го рода шар­нир, поз­во­ля­ю­щий нашим челю­стям дви­гать­ся при раз­го­во­ре, погло­ще­нии пищи. Связ­ки челюст­но­го суста­ва опре­де­ля­ют гра­ни­цы дви­же­ния челю­сти, не дают про­изой­ти выви­ху, пото­му что пре­пят­ству­ют выскаль­зы­ва­нию голов­ки суста­ва из сво­е­го нор­маль­но­го поло­же­ния. Но слу­ча­ет­ся так, что свя­зоч­ный аппа­рат челюст­но­го суста­ва ослаб­лен, или челюсть встре­ча­ет­ся со слиш­ком силь­ной нагруз­кой (напри­мер, при опи­сан­ных выше ситу­а­ци­ях). Тогда голов­ка суста­ва выскаль­зы­ва­ет из сустав­но­го бугор­ка, рас­тя­ги­ва­ет сустав­ную кап­су­лу и закреп­ля­ет­ся в несвой­ствен­ном для нее положении.

Все, что при­во­дит к чрез­мер­ной нагруз­ке на свя­зоч­ный аппа­рат челюст­но­го суста­ва, спо­соб­ству­ет выви­ху челюсти.

Вывих ниж­ней челю­сти может быть:

Одно­сто­рон­ним — под­бо­ро­док «уез­жа­ет» впе­ред и в про­ти­во­по­лож­ную вывих­ну­то­му суста­ву сто­ро­ну. Вокруг постра­дав­ше­го суста­ва ощу­ща­ет­ся силь­ная боль.

Двух­сто­рон­ним — при таком выви­хе чело­век не может раз­го­ва­ри­вать чле­но­раз­дель­но, наблю­да­ет­ся обиль­ное слю­но­те­че­ние. Лицо боль­но­го вытя­ги­ва­ет­ся, под­бо­ро­док выда­ет­ся впе­ред и вниз.

Помощь при выви­хе челюсти

Вывих челюст­но­го суста­ва вправ­ля­ет­ся толь­ко спе­ци­а­ли­стом — челюст­но-лице­вым хирур­гом, трав­ма­то­ло­гом, сто­ма­то­ло­гом.

При выви­хах челю­сти необ­хо­ди­мо сра­зу вызвать ско­рую помощь. До при­ез­да бри­га­ды нуж­но нало­жить повяз­ку, под­дер­жи­ва­ю­щую и фик­си­ру­ю­щую ниж­нюю челюсть боль­но­го, кото­ро­му луч­ше оста­вить попыт­ки говорить.

Рот при выви­хе челю­сти закрыть невоз­мож­но, поэто­му нуж­но при­крыть его впи­ты­ва­ю­щей тка­нью для того, что­бы устра­нить излиш­ки слю­ны. Так­же это будет неко­то­рый барьер от пыли и микроорганизмов.

После того, как челюсть впра­вит спе­ци­а­лист, боль­но­му необ­хо­ди­мо раз­го­ва­ри­вать толь­ко по край­ней необ­хо­ди­мо­сти, питать­ся жид­ки­ми про­дук­та­ми в тече­ние 2 недель. Если помощь паци­ен­ту с выви­хом челю­сти ока­за­на не вовре­мя, сустав­ная кап­су­ла будет дол­го нахо­дить­ся в вос­па­лен­ном состо­я­нии. Соот­вет­ствен­но, боль­ной доль­ше будет испы­ты­вать непри­ят­ные ощущения.

По ста­ти­сти­ке выви­хи челю­сти чаще встре­ча­ют­ся у женщин.

Обра­ща­ем ваше вни­ма­ние, что инфор­ма­ция, пред­став­лен­ная на сай­те, носит озна­ко­ми­тель­ный и про­све­ти­тель­ский харак­тер и не пред­на­зна­че­на для само­ди­а­гно­сти­ки и само­ле­че­ния. Выбор и назна­че­ние лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов, мето­дов лече­ния, а так­же кон­троль за их при­ме­не­ни­ем может осу­ществ­лять толь­ко леча­щий врач. Обя­за­тель­но про­кон­суль­ти­руй­тесь со специалистом.

Первая помощь при вывихе нижней челюсти

Нижняя челюсть — единственная подвижная кость лицевого черепа. Состоит из тела и отростков, заканчивающихся суставными головками: эти головки входят в суставные ямки парной височной кости, образуя височно-челюстной сустав. Он укрепляется мышцами и связками. Вывих нижней челюсти вызывает ее смещение и, как следствие, ее дисфункцию.

Функции нижней челюсти

Участие в формирование лицевой части черепа.

Пережевывание пищи из-за наличия зубов и прикрепления к челюсти жевательных мышц.

Другие двигательные функции: зевание, возможность разговаривать.

Причины повреждения нижней челюсти

Спровоцировать вывих нижней челюсти может ряд причин:

• Падение вперед или назад при ударе.
• Избыточное расширение полости рта при некоторых медицинских манипуляциях в стоматологии или хирургии.
• Неловкость движений при зевании, крике, пении, смехе и пережевывании пищи, особенно твердой.
• Врожденные аномалии сустава, новообразования, метастазы в кость.
• Неправильный прикус.
• Заболевания, приводящие к дегенерации: артрит, в частности, ревматоидный. Артрозы.
• Чрезмерное сокращение мышц во время эпилептического припадка.
• Растяжение связок.

Факторы риска: изменения в костной и соединительной ткани в связи с возрастом или повышенной нагрузкой на сустав.

Виды вывихов нижней челюсти

По интенсивности повреждения — полный и неполный вывих нижней челюсти, или частичный (подвывих).

По направлению выдвижения челюсти — передний (челюсть вперед) и задний. Передний вывих отмечается гораздо чаще, причем, как правило, двусторонний.

По времени: острый, полученный недавно; застарелый (полученный свыше 2-х недель назад) и привычный — повторяется длительное время, имеет место даже при очень незначительном давлении на сустав, часто вправляется самим пациентом.

По расположению — односторонний и двусторонний.

По последствиям: простой и сложный или отягощенный — сопровождается нарушением целостности связок, сосудов, нервов, мышечной и даже костной ткани.

По моменту возникновения: врожденный и приобретенный.

Симптомы вывиха

Признаки зависят от вида вывиха. Общие симптомы:

• Появление сильной боли около уха.
• Тяжело разговаривать.
• Чрезмерное выделение слюны.

При переднем вывихе — нарушение пропорциональности лица.

При заднем — трудности при дыхании и глотании слюны.

При переднем смещении рот открыт и закрыть его невозможно.

При заднем смещении рот закрыт и открыть его тоже невозможно.

При осложненном вывихе — сильная боль, появление отечности и гематомы в области сустава, кровоизлияния на коже лица и шеи, выделение крови из ушей.

Последствия невправленного вывиха

Результаты игнорирования вывиха нижней челюсти могут быть очень серьезными:

• Возникновение рубцов и формирование «застарелого» повреждения.
• Ослабевание связочного и мышечного аппарата сустава вплоть до полной его атрофии.
• Нестабильность сустава и появление «привычного вывиха».
• Невозможность правильного функционирования.

Первая помощь при вывихе нижней челюсти

В любом случае следует дать аналгетики — Пенталгин, Индометацин, Кетонал. При невозможности проглотить целую таблетку, следует ее измельчить.

Вправление самостоятельно возможно только при наличии достаточного опыта — при привычном вывихе пациенты делают это сами или с помощью уже обученных родных.

При переднем вывихе следует посадить пострадавшего так, чтобы голова его упиралась в стену, а лицо находилось на уровне поднятого предплечья человека, оказывающего помощь.

Обмотать большие пальцы обеих рук полотенцами или салфетками и разместить их на жевательных зубах, остальные пальцы положить на нижнюю челюсть. Аккуратно надавливая, попытаться сдвинуть челюсть сверху вниз и кзади — чтобы суставные головки вошли в сустав.

Свидетельством правильно вправленного вывиха будет характерный лязгающий звук: челюсть встанет на место и обе челюсти сомкнутся. А полотенца на больших пальцах помогающего вправить вывих дадут ему возможность избежать травмы.

При заднем вывихе челюсть выдвигается на себя.

После вправления накладывается иммобилизирующая повязка, которую следует носить в течение недели.

При невозможности вправить вывих самостоятельно — обратиться в травматологический пункт.

Вывихи нижней челюсти различают в зависимости от направления смещения ее головки.

Передний вывих нижней челюсти. Возникает в результате чрезмерного открывания рта при зевании, смехе, крике, рвоте, откусывании большого куска пищи, во время судорожного припадка, иногда при удалении зубов. Как следствие травмы передние вывихи происходят при падении на подбородок или ударах в подбородок спереди при раскрытом рте. При направлении удара в подбородок спереди назад возникает наиболее часто встречающийся двусторонний вывих нижней челюсти; при ударах, направленных в нижнюю челюсть сбоку, вывих наблюдается только на стороне воздействия травмирующего агента.

При переднем вывихе головка выдвигается вперед за суставной бугорок. Вследствие рефлекторной контрактуры жевательных мышц и напряжения связок нижней челюсти головки придавливаются кверху, впереди от суставных бугорков, и фиксируются в этом положении. Капсула сустава, как правило, не разрывается, а только растягивается.

Симптомы

При двустороннем переднем вывихе нижней челюсти нижняя треть лица удлинена, подбородок смещен вперед и вниз, рот широко открыт и его не закрыть, движения нижней челюсти ограничены, болезненны и возможны только в сторону дальнейшего отведения Нарушены речь, жевание, глотание, изо рта вытекает слюна. Собственно жевательные мышцы напряжены и отчетливо контурируются. Впереди козелка определяется западение, под скуловой дугой впереди суставного бугорка — выпячивание, обусловленное головкой, находящейся в подвисочной ямке. При попытке закрыть больному рот возникает пружинящее сопротивление, усиливаются болевые ощущения

При одностороннем переднем вывихе подбородок, центральные резцы и уздечка нижней губы смещены в здоровую сторону, рот полуоткрыт, движения нижней челюсти также ограничены и возможны только в сторону отведения.

Оказание первой неотложной помощи, вправление вывиха нижней челюсти

Вправление нижней челюсти предпочтительнее делать в лечебном учреждении. Для вправления пациента усаживают на низкий табурет, помощник крепко удерживает сзади его голову. Врач, стоя перед больным, устанавливает свои большие пальцы кистей слева и справа на жевательные поверхности коронок нижних больших коренных зубов, остальными пальцами захватывает края нижней челюсти, мизинцами приподнимает подбородок кверху. Медленно и постепенно увеличивая усилие и отдавливая задний отдел челюсти вниз, одновременно начинают подтягивать подбородок вверх. Сочетая эти движения, головки челюсти низводят, смещают назад и подтягивают вверх. При этом они со щелчком выскакивают на свое место и происходит непроизвольное сжимание челюстей. Врач должен быстро убрать свои пальцы, так как они могут быть повреждены зубами. Резкие движения при вправлении могут вызвать рефлекторное сокращение жевательных мышц, что препятствует вправлению вывиха. В этом случае необходимо ослабить давление, постепенно снова его увеличить и попытаться отвлечь внимание пациента от проводимых манипуляций. Изредка приходится прибегать к местному, а иногда и общему обезболиванию, что возможно только в условию стационара.

После вправления вывиха необходимо применить обездвиживание нижней челюсти подбородочной пращей на 4—7 суток, рекомендовать мягкую пищу, направить пациента на осмотр челюстно-лицевым хирургом.

Госпитализация. Больной с застарелым передним вывихом нижней челюсти нуждается в госпитализации в специализированный стационар.

Задний вывих нижней челюсти

Задний вывих нижней челюсти возникает вследствие сильного удара, направленного в подбородочный отдел нижней челюсти спереди назад. Смещаясь назад, головка вдавливает и надламывает переднюю стенку наружного слухового прохода или проскакивает вниз под костный слуховой проход и упирается в сосцевидный отросток.

Симптомы, клиника

Наблюдаются кровоизлияния и резкие боли, слуховой проход сужен, при повреждении его стенки возникает кровотечение. Нижняя челюсть смещена назад, а ее альвеолярная часть — вверх в сторону неба; ее отведение невозможно, возникает пружинящее сопротивление. Вследствие смещения нижней челюсти возможно затруднение дыхания.

Неотложная медицинская помощь

Вправление вывиха производится вытяжением нижней челюсти вперед и вниз. Большие пальцы рук врач устанавливает у последних нижних коренных зубов, остальными пальцами захватывает тело нижней челюсти. Надавливая на жевательную поверхность зубов вниз, нижнюю челюсть перемещают кпереди. Происходит вправление.

После этого в течение 2-4 недель показаны ношение пращевидной повязки, применение протертой пищи, наблюдение челюстно-лицевым хирургом.

Вывих нижней челюсти кнутри и кнаружи. Возможен только при одновременном переломе нижней челюсти на противоположной вывиху стороне, чаще всего — шеек или ветви челюсти.

Вправление вывиха должно проводиться одновременно с лечением перелома челюсти, являющегося в данном случае ведущим повреждением. Его следует осуществлять в условиях специализированного стационара.

Симптомы, техника вправления и лечение вывиха нижней челюсти

Появление симптомов, свидетельствующих о вероятности вывиха челюсти, требует немедленного обращения к врачу, который на основании проведенной диагностики назначит подходящее лечение.

Причины патологии

Причина вывиха челюсти не в каждой ситуации бывает вызвана сильным механическим воздействием с внешней стороны. Чаще всего подобную проблему обуславливает патологическое состояние суставов и связок, а именно:

• ревматизм в запущенной форме;
• осложнения, вызванные энцефалитом;
• прогрессирующий артрит;
• приступы эпилепсии;
• остеомиелит или патологии, провоцирующие деформацию сустава;
• частые проявления судороги и т.п.

В то же время катализировать смещение суставной головки может ряд факторов:

• удары;
• пережевывание пищи;
• зевание;
• рвотные позывы;
• использование зубов не по назначению — открывание бутылок, раскалывание орехов и т.п.;
• патологии прикуса;
• врожденная аномалия суставного углубления, не имеющая выраженный характер (преимущественно диагностируется у женщин).

Важно!

Подобная проблема нередко проявляется по причине истощения связочного аппарата ВНЧС, отсутствия зубов, избыточной подвижности сустава и преклонным возрастом.

Классификация вывихов

Выделяют несколько видов вывихов, классифицирующихся по различным признакам:

1. Двусторонний — характеризуется одновременным смещением обоих суставов, при котором полностью открыт рот и выдвинута вперед челюсть. Сопровождается обильным слюнотечением, затруднением речи и проблемами при глотании.
2. Односторонний — отклонение происходит только в одну из сторон височной кости (правую или левую), а также в саму челюсть.
3. Полный — поверхности суставов не соприкасаются.
4. Неполный (подвывих) — наблюдается частичное соприкосновение суставных поверхностей.
5. Осложненный — вывих сопровождается разрывом кожи, сухожилий и сосудов.
6. Простой — разрывы мягких тканей отсутствуют.
7. Передний — головка сустава смещена вперед.
8. Задний — со смещением назад, произошедшим в результате механического воздействия на подбородок. Такой вывих нередко становится причиной повреждения костной стенки слухового прохода и капсулы сустава.
9. Привычный — вывих может быть вызван даже незначительным давлением на челюсть или слабым зеванием. Это вызвано анатомической особенностью височной кости.

Также вывих может быть приобретенным или врожденным, то есть, быть следствием травмы или возникнуть еще в процессе внутриутробного развития.

МКБ 10

В Международной классификации болезней вывих челюсти значится под кодом S03.0.

Симптомы и признаки

Симптомы вывиха челюсти различаются между собой в зависимости от вида травмы. Тем не менее, существует несколько общих признаков, в большей или меньшей степени присутствующих при смещении суставной головки нижней челюсти, а именно:

• ощущение боли в черепной коробке и при попытке движения челюстью;
• щелчок в момент выпадения сустава;
• отсутствие возможности в полной мере сомкнуть губы и зубы из-за чего рот находится в приоткрытом состоянии;
• повышенное слюноотделение;
• нарушение речевой функции.

Обратите внимание!

Осложнения вывиха челюсти могут проявляться в кровяных выделениях из ушей, в образовании подкожных синяков, в опухлости периартикулярных тканей и в переломе нижней челюсти.

Диагностика

В большинстве случаев для выявления смещения суставной головки челюсти вполне достаточно сбора анамнеза, визуального осмотра и пальпации. На основании симптомов специалист определяет диагноз. В то же время для высокоточной диагностики необходимо провести такие обследования височно-нижнечелюстного сустава как:

• рентген;
• компьютерная томография.

Полученные результаты позволят отличить вывих нижней челюсти от образовавшихся трещин.

Первая помощь

При вывихе челюсти пострадавший нуждается в оказании профессиональной медицинской помощи. Однако до приезда бригады важно выполнить несколько манипуляций.

Что можно сделать самостоятельно

Самостоятельное оказание помощи включает следующее:

1. фиксирование нижней челюсти в одном положении посредством повязки;
2. использование холодного компресса;
3. прием обезболивающего средства.

Важно!

После травмации пострадавшему нельзя предпринимать попытки говорить.

Какой врач вправляет челюсть

Обычно вправлением вывихнутой челюсти занимается травматолог или хирург. В некоторых случаях эту проблему может самостоятельно устранить терапевт.

Можно ли вправлять челюсть в домашних условиях

Вправление пострадавшему челюсти до приезда скорой помощи категорически запрещено, поскольку это приводит к серьезным осложнениям, в том числе — к повреждению сустава.

Последствия и осложнения

Основное осложнение и последствие вывиха челюсти состоит в возникновении подвывиха или вывиха, относящегося к привычной категории, и периодически повторяющегося без причин. Такое явление обусловлено несоблюдением предписаний лечащегося врача. Подобная ситуация исправляется только посредством операции.

Кроме того, не до конца излеченная патология приводит к следующим последствиям:

• развитие асимметрии лица;
• болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
• нарушение прикуса;
• ограничения в открытии рта;
• расстройство речевой деятельности;
• контрактура жевательных мышц.

Внимание!

Воспалительный процесс, вызванный вывихом челюсти, может затронуть тройничный нерв, что приведет к проблемам со слухом.

Условия для вправления челюсти самостоятельно

Самостоятельное вправление челюсти допустимо лишь при условии владения методами вправления, иначе оно может повлечь за собой длительную суставную дисфункцию. Если с первой попытки суставная головка не возвращается на свое место, пострадавшего необходимо доставить в медицинское учреждение.

Если не убрать вовремя пальцы

Под давлением, оказываемым специалистом, челюсть смещается назад и вниз. Одновременно врач приподнимает подбородок, после чего головка сустава возвращается на положенное место. В это время необходимо успеть убрать пальцы с зубов, чтобы не допустить их прикусывания захлопывающейся с большой силой челюстью.

Что делать при вывихе челюсти при зевании

Обычно во время зевания происходит подвывих, допускающий лечение в домашних условиях, которое подразумевает следующие действия:

• фиксирование челюсти;
• использование обезболивающего препарата;
• прикладывание к травмированному месту завернутого в полотенце льда (с частотой процедуры — 1 раз в час, продолжительностью — 5 минут).

Все методы лечения

Методика лечения вывиха челюсти зависит от результатов, полученных после проведения диагностики: оно может быть консервативным и оперативным.

Миорелаксанты

При лечении вывиха нижней челюсти в медицинском учреждении пациенту вводят специальные лекарственные препараты — миорелаксанты. Эти медикаменты снижают тонус мышц и стимулируют расслабление поперечнополосатой мускулатуры.

Их применение позволяет вправить челюсть, не причинив вреда структуре мягких тканей. Из-за анестезирующего эффекта миорелаксантов процедура вправления проходит безболезненно.

Важно!

Поскольку препараты имеют массу побочных эффектов и противопоказаний, их вводят с большой осторожностью.

Способ Гиппократа

Применение этой методики позволяет устранить привычный вывих челюсти. Процедура выполняется по следующему алгоритму:

1. Специалист обматывает большие пальцы чистой тонкой тканью и располагает их на верхней части жевательных зубов.
2. Верхними пальцами давит на челюсть в направлении вниз, остальными надавливает на подбородок.
3. Отодвинутую назад челюсть сразу же поднимают, после чего смещенный сустав возвращается в исходное положение.

После вправления методом Гиппократа пациент в течение нескольких дней носит наложенную пращевидную повязку (см.картинку выше).

Способ Блехмана-Гершуни

Вправление челюсти этим методом может выполняться по двум алгоритмам:

1. Врач вставляет пальцы в полость рта пациента и прощупывает крайнюю часть смещенного подвижного сочленения. После чего, нажав на ВНЧС, вдавливает назад и сразу же вниз. О возвращении сустава на место свидетельствует щелчок.
2. Крайнюю часть сустава специалист нащупывает с внешней стороны, а затем, нажав на височно-нижнечелюстной сустав, вправляет челюсть одновременным надавливанием назад и вниз. Такой метод не создает дискомфорта и менее болезненный.

Способ Попеску

Этот способ в особенности подходит для лечения застарелых вывихов со смещенной назад челюстью. Последовательность процедуры:

1. Пациенту делают местную анестезию и укладывают в положение лежа.
2. Между щекой и зубами специалист помещает ватный валик (до 2 см).
3. Оказывает давление на подвижное сочленение вверх и сразу назад.

Внимание!

Подобная методика не в каждом случае позволяет получить ожидаемый результат, поэтому используется довольно редко.

Лечение на протезной основе

С целью фиксирования подвижного сочленения используют специальные протезы. Таким образом, предотвращается развитие хронической формы вывиха. Подобранные врачом лечебные аппараты могут быть двух видов:

• установленные на постоянной основе;
• съемные.

Чаще всего для вправления челюсти используют конструкции Петросова и Ядровой. Эти аппараты не позволяют пациенту слишком широко открывать рот, что предотвращает повторный вывих.

Оперативное вмешательство

При вывихе челюсти к хирургическому вмешательству прибегают для коррекции его хронического вида или в тяжелых случаях с повреждением нервных волокон, сосудов, мягких тканей и присутствием кровотечения. Операцию проводят методом артроскопии.

Во время вмешательства физиологическим раствором промывают скопление биологической жидкости (выпота). Также в процессе устраняют ущемление мягкотканых и нервных элементов, фиксируют диск, сшивают поврежденную капсулу и гидравлическим методом расширяют суставную щель.

Медикаментозная терапия после вправления

Медикаментозное лечение позволяет добиться следующих результатов:

• устранить спазмы и воспалительные процессы;
• расслабить мышцы и суставы, отвечающие за процесс жевания;
• привести в норму эмоциональное состояние пострадавшего.

Для этого врачом могут быть назначены следующие препараты:

• транквилизаторы;
• анальгетики;
• ноотропы;
• миорелаксанты.

При необходимости применяется ортодонтическая коррекция, направленная на устранения дефектов, затрудняющих работу ВНЧС.

Помощь при рецидивах

За неимением возможности обратиться к врачу в случае рецидива, самостоятельное вправление челюсти проводится по методике Гиппократа. При односторонней травме костных структур давление осуществляют лишь пострадавшую зону.

Предотвратить повторные вывихи позволяют ортопедические конструкции: Петросова, Померанской-Урбанской, Яровой и т.п.

Реабилитация и восстановление

После вправления сустава или хирургического вмешательства необходима иммобилизация и исключение любой нагрузки на височно-нижнечелюстные суставы. Продолжительность периода фиксации зависит от вида вывиха и примененного способа вправления челюсти. В среднем это занимает от 10 до 30 дней.

Важно!

Преждевременное снятие фиксирующей повязки повышает вероятность неоднократных повторений смещения челюсти, для устранения которых понадобится консервативное или оперативное лечение.

Для обеспечения неподвижности сустава используют бандаж, поддерживающий челюсть и ограничивающие широту открывания рта капы. Пациенту назначают диету, в которой полностью исключается употребление горящих блюд и твердой пищи.

В целях восстановления выполняют массаж с применением противовоспалительных гелей и кремов, а также гидрокортизоновых мазей. Улучшить кровообращение, и ускорить восстановление помогают курсы физиотерапевтического лечения. Для укрепления мышечной ткани, нормализации подвижности челюсти, ее расслабления, а также устранения напряжения назначают специальные упражнения.