В послеродовом периоде матка и другие половые органы возвращаются в нормальное состояние. Этот процесс называется инволюцией. Послеродовая субинволюция матки – осложнение, которое характеризуется замедленным сокращением органа и очищением его внутренней полости. По МКБ X такую патологию относят к коду O90.89 – «другие осложнения послеродового периода, не классифицированные в других рубриках». В большинстве случаев состояние не является самостоятельным заболеванием, а служит первым признаком послеродовой инфекции (эндометрита).
Нормальная инволюция матки
Сразу после родов верхняя маточная граница лежит примерно на 5 сантиметров выше лобкового симфиза (верхний край лобковых костей), примерно на уровне пупка.
Скорость инволюции максимальна в первые пять дней (около 1 см в сутки) послеродового периода и затем постепенно замедляется. К 7-му дню матка становится значительно меньше, и ее верхняя граница располагается на уровне симфиза. Она восстанавливает размер, который был до беременности, спустя 6 недель после родов.
Инволюция сопровождается лохиями – густыми вагинальными выделениями, состоящими из остатков эндометрия. При замедлении этого процесса говорят о маточной субинволюции. Патология регистрируется в 1% случаев, а среди всех осложнений послеродового периода составляет половину.
Мнение врача:
Субинволюция матки после родов может привести к серьезным осложнениям, включая развитие эндометрита. Врачи рекомендуют быть особенно внимательными к состоянию матки после родов и обращать внимание на любые признаки воспаления. Эндометрит, вызванный субинволюцией матки, требует своевременного лечения, чтобы избежать серьезных последствий для здоровья женщины. Поэтому важно обратиться к врачу при любых подозрениях на возможное развитие эндометрита после родов.
Причины патологического состояния
Субинволюция матки после родов может быть обусловлена такими причинами:
- кесарево сечение;
- многоплодная беременность, сопровождающаяся чрезмерным растяжением мышечных волокон;
- задержка частей последа в маточной полости после родов, эти фрагменты также могут стать местом внедрения инфекции и формирования послеродового эндометрита;
- продолжительные или стремительные роды, истощающие сократимость миометрия;
- вторичная инфекция – эндометрит.
Чаще других нарушение возникает у родильниц с фибромиомой, женщин моложе 18 или старше 40 лет, при отсутствии лактации, особенно в первые дни после родов. Также вклад в ослабление организма и как следствие, в замедление восстановления, вносят заболевания – постгеморрагическая анемия, заболевания соединительной ткани, аномалии развития матки, нарушение функции пищеварения с синдромом мальабсорбции, истощение, тяжелые хронические заболевания, в том числе туберкулез.
Субинволюция матки после кесарева сечения – не патологический, а физиологический процесс. Он связан с замедленным сокращением и заживлением рассеченных мышц маточной стенки. В этом случае не рекомендуется применять Окситоцин, поэтому в обязательном порядке для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики.
Иногда встречается ложная субинволюция, если измерение органа производится при неполном опорожнении мочевого пузыря. Поэтому в послеродовом периоде перед врачебным осмотром следует помочиться.
В настоящее время основной теорией развития субинволюции матки считается инфекционная. В норме она должна сократиться самостоятельно даже при наличии неблагоприятных факторов. Субинволюция же рассматривается как фактор риска или первое проявление эндометрита.
Патогенез
В развитии послеродовой маточной субинволюции и присоединении эндометрита основное значение придают трем факторам патогенеза:
- Недостаточная гормональная и нервная стимуляция маточных мышечных волокон
Приводит к их перерастяжению и нарушению контрактильности (способности к сокращению). Увеличение межклеточных пространств между растянутыми мышечными волокнами увеличивает площадь и глубину проникновения болезнетворных микроорганизмов, что способствует развитию инфекции.
- Недостаточное спазмирование маточных сосудов в первые дни после родов
Вызывает отечность тканей, их воспаление и отсутствие нормального сокращения органа. Причиной для этого становятся инородные тела в маточной полости (остатки эндометрия). Например, так развивается субинволюция матки после аборта. Поэтому такую процедуру рекомендуется выполнять у квалифицированного врача с тщательным УЗИ-контролем после нее.
- Отек тканей
Способствует нарушению кровоснабжения, что замедляет физиологический распад волокон соединительной ткани, расположенных между мышечными клетками и мешающих возвращению их нормального размера.
Опыт других людей
Субинволюция матки после родов – серьезное состояние, требующее внимательного внимания. Эндометрит, возникающий в результате этого процесса, может привести к серьезным осложнениям. Люди, столкнувшиеся с этой проблемой, отмечают необходимость своевременного обращения к врачу и компетентного лечения. Важно помнить, что профилактика и регулярное наблюдение специалиста могут избежать возможных осложнений.
Виды
В основе разделения субинволюции матки на виды лежит инфицирование эндометрия, возникшее после родов. Поэтому выделяют первичный и вторичный типы.
Первичный тип развивается при полном отсутствии воспалительных изменений. Он наблюдается довольно редко и возникает под влиянием таких факторов:
- миогенный, то есть слабость мускулатуры после многоплодной беременности, многоводия, стремительных или затяжных родов;
- микроциркуляторный, то есть нарушение кровоснабжения тканей, выход жидкости в межклеточное пространство и отек при гестозе;
- эндокринный, связанный с нарушением гормональной стимуляции сокращения миометрия; в частности, собственный окситоцин при субинволюции может не вырабатываться из-за отсутствия грудного вскармливания.
Эндометрит могут вызвать вирусы, бактерии, в том числе и в норме существующие на поверхности половых органов и в кишечнике (условно-патогенные). Вероятность этого особенно велика при задержке последа, инфекции мочевыводящих путей. У таких пациенток субинволюция миометрия после родов должна вызвать обязательное подозрение на развитие послеродового эндометрита.
Клинические проявления
Основные признаки субинволюции матки:
- замедленное уменьшение размеров органа после родов;
- лохии, сохраняющиеся дольше 3-х недель;
- неприятный запах выделений (признак инфицирования);
- отсутствие спазматических ощущений в нижней части живота при кормлении ребенка грудью или стимуляции сосков;
- тянущие боли внизу живота без связи с внешними причинами.
Длительная задержка послеродовых выделений в маточной полости, или лохиометра, нередко вызывает развитие тяжелого эндометрита. Это острый воспалительный процесс имеет характерные симптомы:
- выраженная лихорадка с ознобом, потливостью, слабостью;
- выделение лохий не бурого, а желтовато-зеленоватого, гнойного характера, с неприятным запахом;
- ухудшение общего самочувствия;
- слабость, головная боль;
- боль в животе.
Последствия и осложнения
Если лечение субинволюции матки проводится неправильно, это всегда приводит к эндометриту. Даже в случае истинного поражения, когда первично инфекционный фактор отсутствует, сохраняющаяся обширная внутриматочная раневая поверхность быстро заселяется болезнетворными или даже условно-патогенными микроорганизмами. В дальнейшем это может спровоцировать развитие следующих тяжелых заболеваний:
- сепсис, проникновение микроорганизмов в кровеносное русло и образование гнойных очагов в разнообразных органах;
- перитонит, распространение воспаления на брюшину с формированием картины «острого живота» и потребностью в немедленном хирургическом вмешательстве;
- септический шок, быстрое снижение артериального давления, несоответствие потребностей мозга и возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушение сознания, развитие недостаточности жизненно важных органов (почек, печени, легких, сердца);
- метротромбофлебит, воспаление стенок вен, отводящих кровь от половых органов, с формированием в них тромбов и угрозой их распространения через венозную систему и правые отделы сердца в систему легочных сосудов, что вызывает смертельно опасное состояние – тромбоэмболию легочной артерии;
- эмболия артерий половых органов, вызывающая резкое ограничение притока крови и кислорода к тканям, что сопровождается их ишемией и гибелью;
- длительное маточное кровотечение, плохо поддающееся кровоостанавливающей медикаментозной терапии;
- гематометра – скопление в маточной полости крови с последующим ее инфицированием.
Таким образом, на первый взгляд безобидное замедленное восстановление нормальных размеров органа может стать первым признаком крайне тяжелых заболеваний, угрожающих жизни женщины.
Диагностика
В группу риска входят беременные со следующими патологиями:
- превышение нормального объема околоплодных вод;
- крупная или многоузловая фибромиома;
- крупный плод или многоплодие;
- хронический эндометрит, сальпингит, цервицит, пиелонефрит в анамнезе;
- тяжелый гестоз второй половины беременности, сопровождающийся повышением артериального давления, отеками, появлением белка в моче.
Такие пациентки при отсутствии показаний к операции могут родить самостоятельно, но после завершения 3-го периода родов за ними требуется повышенное внимание врачей. Это дает возможность вовремя заметить слишком медленное уменьшение маточных размеров и присоединившиеся инфекционные осложнения, а также начать их раннее лечение.
Для диагностики субинволюции матки используются такие методы:
- Сбор жалоб, физикальное обследование, выяснение количества и характера выделений.
- Гинекологический осмотр: при двуручном исследовании определяется увеличение матки, не соответствующее ее нормальной инволюции, грушевидная или шарообразная форма органа.
- В норме после родов матка должна быть умеренно плотной. Ее размягчение может быть признаком задержки в полости частей плаценты, что является источником инфекции.
- Внешний осмотр шейки с помощью зеркал выявляет ее отечность, интенсивную гиперемию (покраснение), наружный зев не сомкнут, в цервикальном канале определяются кровяные сгустки.
- УЗИ (через брюшную стенку или через влагалище) позволяет определить истинные размеры органа, толщину стенок, выявить остатки последа в полости.
- МРТ органов малого таза – еще более информативный, неинвазивный, безопасный метод.
- Гистероскопия – один из наиболее информативных диагностических методов, который еще на ранней стадии дает возможность определить признаки эндометрита и задержки частей плаценты.
- В общем анализе крови изменения могут отсутствовать, при развитии воспаления появляются его неспецифические признаки – повышение СОЭ и количества лейкоцитов.
- При развитии эндометрита производится посев материала выделений и лохий на питательную среду. Так удается точно определить возбудителя заболевания и наиболее подходящий антибиотик для его устранения.
Принципы терапии
Комплекс терапии включает медикаментозные, инструментальные методы, а также мероприятия по режиму и гинекологический массаж.
Необходим постельный режим, исключение физических нагрузок, регулярное прикладывание новорожденного к груди. Если по какой-то причине (например, лечение многими антибиотиками) ребенка кормить грудью нельзя, молочные железы, ареолы и соски необходимо регулярно массировать, а молоко сцеживать. Существует выраженная рефлекторная связь между стимуляцией груди и сокращением миометрия.
Женщина должна хорошо питаться. Нарушение поступления питательных веществ, например, при синдроме мальабсорбции или в результате голодания, замедляет нормальный инволютивный процесс.
Гормональные препараты
При субинволюции матки разного генеза (после выкидыша, аборта или родов) назначают медикаментозные препараты, замещающие физиологические женские гормоны. Обычно с этой целью используется окситоцин. Это гормон, синтезирующийся в задней доле гипофиза. Он стимулирует сократимость матки и повышает тонус гладких мышц миометрия, приводя к ускорению инволюции органа. Вводится препарат внутримышечно или внутривенно. Он противопоказан после кесарева сечения и при рубце на маточной стенке. При усиленном сокращении, сопровождающемся схваткообразными болями, в качестве «антидота» применяют препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру, например, Но-шпа.
Метилэргометрин
Он действует на сосуды миометрия, вызывая их сокращение, а также повышает тонус маточной стенки. Вводится препарат подкожно или внутримышечно, противопоказан при болезнях почек и высоком артериальном давлении.
Антибактериальная терапия
Антибиотики назначают для профилактики и лечения инфекционных осложнений. Обычно используют препараты пенициллинового ряда или цефалоспорины. При тяжелом эндометрите рациональная антибиотикотерапия основана на информации о чувствительности выделенного возбудителя к химиотерапевтическим средствам.
Выскабливание
При замедленном маточном сокращении в полости органа остаются сгустки крови, а также могут задерживаться части плаценты и плодных оболочек. Они способствуют размножению болезнетворных микроорганизмов. Поэтому в большинстве случаев женщине назначается вакуум-аспирация кровянистого содержимого или кюретаж. После выскабливания и удаления всех посторонних включений стенка миометрия сокращается гораздо лучше, а риск инфекционных осложнений значительно снижается. В последующем рекомендуется использовать гинекологический массаж, улучшающий сократимость миометрия.
Назначается лечение специфических причин субинволюции, таких как туберкулез половой системы.
Профилактика и прогноз
Основа профилактики субинволюции миометрия – своевременное выявление факторов риска. Поэтому каждая беременная должна наблюдаться в женской консультации и проходить рекомендованные УЗИ. При угрозе развития патологии после родов назначается окситоцин, а при необходимости – и другие лекарственные средства.
При лечении на ранней стадии субинволюция матки не несет существенной опасности для женского здоровья. Миометрий хорошо отвечает на введение лекарственных препаратов. Выскабливание при задержке частей последа помогает избежать эндометрита.
Наиболее тяжелые случаи патологии возникают при запущенном воспалительном процессе, который сопровождается различными осложнениями, описанными в соответствующем разделе.
Частые вопросы
Как проявляется эндометрит после родов?
Общими симптомами являются озноб, головная боль, недомогание и анорексия. Иногда единственный симптом – субфебрильная температура тела. Наблюдаются бледность, тахикардия и лейкоцитоз, увеличенная, мягкая и болезненная матка.
Чем опасна Субинволюция матки?
Дифференциальный диагноз и лечение субинволюции матки Специалисты считают это состояние самостоятельным заболеванием, причиной которого стала инфекция. Без надлежащего лечения субинволюция может осложниться эндометритом.
Какие микроорганизмы наиболее часто вызывают послеродовой эндометрит?
Наиболее высок риск развития послеродового эндометрита при обсемененности родовых путей стафилококковой флорой (100%), энтерококками (85,2%), стрептококками (74,1%) и Ureaplasma urealiticum (70,4%) в концентрациях до 107–1010 геном-эквивалент/образец.
Какие факторы увеличивают риск развития послеродового эндометрита?
Факторами риска развития послеродового эндометрита являются: безводный период более 6 часов (RR-1,66), увеличение числа влагалищных исследований до 2-4 (RR-1,67), проведение ручного обследования полости матки (RR-1,85), перенесенные во время беременности и родов ОРВИ (RR-1,43).
Полезные советы
СОВЕТ №1
После родов важно следить за своим здоровьем и обращаться к врачу при любых подозрительных симптомах, таких как повышенная температура, боли внизу живота или необычные выделения.
СОВЕТ №2
При наличии симптомов эндометрита, не откладывайте визит к врачу, так как это состояние может привести к серьезным осложнениям, включая субинволюцию матки.
СОВЕТ №3
Прием антибиотиков и другие назначения врача необходимо соблюдать строго по рекомендации специалиста, чтобы избежать осложнений и быстрее восстановиться.
