Для лечения миомы матки разработан препарат Эсмия, который уменьшает размеры узлов и позволяет сохранить орган. Изначально он использовался для предоперационной подготовки, чтобы уменьшить размер опухоли. Это позволяло снизить риски для женщины, период реабилитации и травматичность вмешательства. Лечение миомы препаратом Эсмия должно проходить под наблюдением врача, чтобы вовремя заметить побочные действия и устранить их.
Связь миомы с гестагенами
Долгое время для лечения миомы использовались препараты гестагенов в различной дозировке. Чаще всего терапию проводили Дюфастоном. Но позже исследования показали, что на фоне такого лечения размеры узлов не уменьшаются, а иногда наоборот, увеличиваются. Аналогичные процессы наблюдались во время беременности и в лютеиновую фазу цикла. Из-за естественного повышения прогестерона ускорялся рост узлов.
Исследования показали, что в миоматозных опухолях увеличено количество рецепторов к прогестерону в сравнении со здоровыми тканями на 70%. Этот гормон стимулирует клеточное деление и блокирует апоптоз. В увеличении количества рецепторов виновен эстроген, который стимулирует образование новых прогестероновых рецепторов.
Для уменьшения размера очагов применяют лекарства, которые подавляют работу яичников и выработку эстрогенов. Но от их побочного действия страдают половые органы, костно-мышечная система. У женщин из-за такого лечения развивается временный климакс. После отмены препарата симптомы болезни возвращаются. Такое лечение подходит не всем.
Исследования позволили создать препараты, которые влияют на процесс апоптоза и деления клеток лейомиомы и наносят меньше вреда организму.
Мнение врача:
Эсмия – под прицелом только миома! Это инновационное лекарство, которое активно применяется в гинекологии для лечения миомы матки. Врачи отмечают, что действующее вещество эсмия препятствует росту опухоли, уменьшает ее размер и снижает симптомы, такие как болезненные менструации и чувство давления внизу живота. Благодаря этому препарату, многие женщины избегают хирургического вмешательства. Врачебное сообщество признает важность и эффективность применения Эсмии в лечении миомы, что делает его одним из ключевых средств в борьбе с этим заболеванием.
Особенности лекарственного средства
Действующее вещество – улипристал, который модулирует рецепторы к гормону прогестерону в тканях матки. Он действует селективно, поэтому полного антигестагенного действия нет.
На вопрос, Эсмия гормональный препарат или нет, инструкция не дает однозначного ответа. По фармакологической группе она относится к эстрогенам, гестагенам, их гомологам и аналогам. Это вещество, которое не обладает эффектом гормонов, но влияет на их действие в организме.
Эсмия выпускается в виде таблеток по 5 мг. В одной упаковке может быть 28 или 84 таблетки. Последний вариант рассчитан на один полный курс терапии. Но цена большой упаковки высокая, поэтому некоторые женщины предпочитают покупать их ежемесячно.
В состав включены дополнительные вещества, которые помогают поддерживать форму и необходимы для всасывания:
- микрокристаллическая целлюлоза;
- маннитол;
- тальк;
- натрия стеарат.
Они инертны и не влияют на метаболизм основного вещества.
Действие Эсмии ограничено только миоцитами миомы. На здоровые клетки матки, также содержащие рецепторы к прогестерону, вещество не влияет. Так реализуется селективное антипрогестагенное действие.
Действие Эсмии на репродуктивные органы и гипофиз
Одной из точек приложения Эсмии является эндометрий. Принимать препарат начинают с первых дней менструального цикла. Под влиянием улипристала кровотечение прекращается даже у женщин с миомой. Следующие месячные при приеме Эсмии не начинаются. Такой эффект связан с блокированием рецепторов прогестерона. Эндометрий изменяет свою морфологическую структуру. В некоторых случаях он истончается. Причина – отсутствие стимулирующего влияния прогестерона в первую фазу цикла, когда в норме происходит активное нарастание толщины.
У 60% женщин эндометрий при приеме Эсмии не уменьшается, а остается нормальной толщины или даже увеличивается. Часто такие изменения принимают за гиперплазию. Но исследования показали, что в ткани нет атипически измененных клеток, а увеличение объема происходит за счет кистозного расширения желез эндометрия. Специального лечения или отмены препарата в этом состоянии не требуется. Эпителий матки становится нормальной толщины в течение 3 месяцев после прекращения лечения. В противном случае необходимо обследование и поиск другой причины отклонений.
Блокирование рецепторов прогестерона в лейомиоме приводит к торможению пролиферации – клеточного деления. Поэтому опухоль теряет способность увеличиваться в размерах. Стимуляция апоптоза, или запрограммированной гибели клеток, приводит к постепенному регрессу узлов. Степень уменьшения индивидуальна. По данным нескольких клинических испытаний, было зарегистрировано максимальное уменьшение размера на 67%. Результат после отмены Эсмии сохраняется на несколько месяцев.
Действие препарата распространяется и на гипофиз. Под его влиянием происходит снижение выброса фолликулостимулирующего гормона. У женщин, проходящих курс лечения, подавляется овуляция. Но препарат не влияет на концентрацию эстрадиола, поэтому отсутствуют нежелательные реакции, связанные с недостатком эстрогенов. На выработку пролактина, адренокортикотропного гормона и тироксинсвязывающего глобулина (участвует в работе щитовидной железы) Эсмия не влияет.
Опыт других людей
Эсмия – инновационное лекарственное средство, которое помогает женщинам справиться с миомой матки. Оно вызывает регрессию опухоли и уменьшает ее размер, что позволяет избежать хирургического вмешательства. Люди, использующие Эсмию, отмечают значительное улучшение своего состояния и снижение симптомов миомы. Эффективность препарата подтверждена клиническими исследованиями, что делает его надежным выбором для женщин, столкнувшихся с этим заболеванием.
В каких состояниях назначают
Изначально Эсмия использовалась у пациенток в плане предоперационной подготовки, что позволяло уменьшить размеры узлов за 1 курс лечения. Положительными эффектами такой подготовки являются:
Читайте также:
- Лечение анемии – после остановки обильных менструальных кровотечений прием препаратов железа становится более эффективным и помогает восстановить концентрацию гемоглобина. При отсутствии анемии операция переносится легче, стандартная кровопотеря не представляет большую опасность.
- Легче проходит операция – небольшой по размеру узел удалить легче, разрез на матке будет меньше. На органе сформируется аккуратный небольшой рубец, который не станет серьезным препятствием для наступления беременности.
- Матку можно удалить через влагалище – если у женщины планировалась экстирпация, матку с уменьшенными в размерах опухолями можно удалить через влагалищный доступ, не разрезая переднюю брюшную стенку. Период восстановления после такой операции короче, нет выраженного болевого синдрома, меньше риск осложнений и последующего образования спаек.
При субмукозной миоме допускается назначение Эсмии, в отличие от запрещенной эмболизации маточных артерий. Улипристал не влияет на кровоток, не возникает риск развития некроза или перекрута узла. Уменьшающийся под действием терапии узел перестанет деформировать полость матки. Его позже удаляют влагалищным доступом.
У девушек до 18 лет Эсмия не применяется. Миома относится к заболеваниям репродуктивного возраста, поэтому у девочек до начала менструации патология отсутствует. У подростков препарат не используют из-за отсутствия сведений о его безопасности, клинические испытания в этой возрастной группе не проводятся.
В настоящее время Эсмия применяется как средство консервативной терапии миомы у женщин в следующих случаях:
- есть желание сохранить матку и родить ребенка;
- нет согласия на операцию;
- есть риски проведения операции или использования наркоза.
По данным исследований, курс 3 месяца безопасен для лечения миомы. После окончания лечения в течение месяца не происходит существенного увеличения размера узла, в отличие от препаратов из группы антагонистов ГрГ. Повторный курс через несколько месяцев позволяет добиться еще большего уменьшения размера узлов. Допустимо проводить 2 курса терапии.
Можно ли в климактерический период лечить миому Эсмией?
Для женщин этого возраста нет необходимости сохранять репродуктивную функцию. Поэтому препарат может применяться только коротким курсом при предоперационной подготовке.
Показания к использованию улипристала – миома умеренной и средней степени выраженности. При крупных узлах эффективность лекарственной терапии резко снижается.
У пациенток с эндометриозом замечено положительное влияние на его течение. В настоящее время ведутся исследования о возможности его применения не только при миоме. Эндометриоидные очаги также чувствительны к концентрации прогестерона. Снижение его концентрации приводит к уменьшению пролиферации тканей в патологических очагах. Когда закончатся исследования Эсмии, возможно, что появится безопасный препарат, который позволит женщинам при эндометриозе иметь детей.
Метаболизм препарата
Таблетки в дозировке 5 мг (иногда назначается 10 мг) быстро всасываются после приема внутрь. Максимальной концентрации в крови достигает через час. Но прием во время завтрака жирной пищей замедляет всасывание препарата. Исследования показывают, что это существенно не влияет на лечебный эффект, но врачи не рекомендуют пить Эсмию после жирной еды.
После проникновения в кровь, улипристал связывается с белками плазмы. Метаболизм проходит в печени при участии ферментов системы цитохрома P450. У женщин с печеночной недостаточностью или нарушением работы печени необходимо с осторожностью подходить к назначению данной терапии.
После запуска массового производства улипристала, лечение прошло более 760 тыс. женщин. Но в последнее время зарегистрировано 8 случаев тяжелого поражения печени. Поэтому в феврале 2018 года был опубликован временный запрет Европейского медицинского агентства на использование препарата. Проводились дополнительные исследования о влиянии Эсмии на печень. Комитет опубликовал результаты экспертизы, где установлена возможная причинно-следственная связь между препаратом и токсическим гепатитом. Использование Эсмии продолжается, но с учетом рекомендаций Европейского медицинского агентства.
Выводятся метаболиты через кишечник, 10% – почками. На метаболизм других лекарств существенного влияния не оказывает. О совместимости с алкоголем Эсмии говорить нельзя. В метаболизме этанола также участвуют ферменты системы цитохрома. Поэтому одновременное применение приведет с большей вероятностью к токсическому поражению печени.
Правила эффективного применения
Инструкция по применению при миоме матки рекомендует принимать по 1 таблетке в день в одно и тоже время (желательно утром). Первую таблетку принимают до 4-го дня менструации.
Время приема Эсмии нельзя пропускать. Если забыли ее выпить, нужно сделать это сразу, как вспомнили. В случае, когда промежуток от времени приема составил больше 12 часов, дополнительную таблетку пить не нужно. Достаточно на следующее утро возобновить прежний режим лечения.
Длительность курса терапии 3 месяца. У женщин, которым не планируется операция, можно провести повторное лечение. Для этого ждут восстановления менструального цикла. В норме менструация начинается через 4 недели после прекращения лечения Эсмией. Для начала нового курса должно пройти 2 нормальных менструации.
Европейское медицинское агентство дает свои рекомендации, как правильно принимать Эсмию, учитывая риск поражения печени:
- Женщинам с печеночной недостаточность средней и высокой степени препарат не назначают.
- Перед тем, как принимать Эсмию, оценить функцию печени при помощи анализа печеночных ферментов. Если есть превышение нормы в 2 раза и более, лечение не начинают.
- На протяжении курса терапии раз в месяц сдают анализы для мониторинга функции печени. Их повторяют через 2-4 недели после окончания приема. Если во время лечения ферменты увеличатся в 3 раза в сравнении с нормой, препарат отменяют.
- Для подготовки к операции назначают только 1 курс, тем, кому хирургическое лечение не планируется, можно проводить повторный курс.
- Если появляется пожелтение кожи, склер глаз, утомляемость и горечь во рту, необходимо срочно обратиться к врачу.
Женщинам с почечной недостаточностью коррекция дозы Эсмии или прием дополнительных лечебных средств не требуется. Противопоказанием является тяжелое нарушение функции почек и невозможность контролировать состояние.
-
Читайте также:
Негативные последствия лечения
Производитель указывает на возможные побочные действия, многие из которых были выявлены во время клинических испытаний.
Аменорея на фоне приема препарата относится к побочным эффектам, но она одновременно является целью терапии. Отменять лечение не нужно, отсутствие месячных говорит об эффективности процесса.
У 93% женщин появляются приливы. Они выражены не настолько сильно, как при лечении антиэстрогенными препаратами, вызывающими искусственный климакс. Состояние исчезает самостоятельно и не требует дополнительного лечения.
Со стороны нервно-психической деятельности иногда возникает состояние тревоги или депрессии, некоторые пациентки жалуются на головные боли или головокружение. Увеличение массы тела не характерно для лечения Эсмией, но иногда возникает. Частой реакцией становится появление акне на лице, повышение потливости. Редкими реакциями становится алопеция (облысение), увеличение сухости кожи.
Другими нежелательными реакциями являются:
- боль в животе, тошнота;
- нарушение пищеварения;
- носовое кровотечение;
- повышенное газообразование, запор;
- боль в мышцах, суставах, спине;
- тазовые боли;
- напряжение молочных желез;
- при наличии кист в яичниках возможен их разрыв;
- отечность;
- увеличение утомляемости, чувство слабости.
Кисты в яичниках, образовавшиеся в ходе терапии, являются функциональными и не представляют опасности для пациентки. Во время клинических испытаний кисты появились у 12% женщин. Они исчезли самостоятельно после окончания курса.
У пациенток с крупной миомой (при увеличении матки до 12 недель беременности) и частыми кровотечениями в анамнезе, может возникнуть маточное кровотечение во время терапии или через 2-3 месяца после ее прекращения.
Эсмия обладает контрацептивным действием. Оно реализуется за счет следующих процессов:
- структурные изменения эндометрия, которые не позволяют имплантироваться эмбриону;
- блокирование рецепторов прогестерона;
- торможение овуляции за счет подавления выброса ФСГ, не созревают фолликулы.
После прекращения терапии менструальная функция быстро восстанавливается. Беременность может наступить уже в следующем цикле. Этот эффект можно использовать у женщин с миомой, которые не могли забеременеть из-за наличия узлов.
Кому противопоказано лечение
Противопоказания для использования Эсмии связаны с состояниями, чувствительными к концентрации прогестерона.
Такими состояниями являются беременность и период кормления грудью. Если женщина начнет пить таблетки в раннем сроке гестации, это может привести к выкидышу. В период лактации возможно выделение препарата с грудным молоком, но сама выработка молока не страдает.
У девушек до 18 лет Эсмия не используется из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности. Другими противопоказаниями для лечения являются:
- повышенная чувствительность к препарату или его компонентам;
- влагалищные кровотечения, которые не связаны с миомой;
- тяжелое течение бронхиальной астмы, которая не поддается гормональной терапии;
- онкологические заболевания: рак шейки матки, яичников, молочной железы.
Если на фоне лечения появилась сыпь, кожный зуд, необходимо обратиться к врачу и прекратить прием препарата. О реакциях гиперчувствительности не сообщалось, но их нельзя исключать полностью.
Зуд, пожелтение глаз, горечь во рту, отрыжка могут быть симптомами поражения печени. Подтвердить их можно при помощи биохимического анализа или УЗИ. При появлении таких признаков необходима медицинская помощь.
Передозировки Эсмии не наблюдалось. Во время исследования на добровольцах, прием однократно 200 мг или ежедневное использование 50 мг лекарства не привело к появлению признаков передозировки.
Что влияет на эффективность терапии
Учитывая метаболизм улипристала в печени, прием препаратов из других химических групп может снизить эффективность терапии. Также на фоне приема Эсмии эффективность определенных лекарственных средств может также снижаться.
У пациенток, использующих для контрацепции комбинированные гормональные средства, может ухудшаться результат лечения. В состав КОКов входит эстрогенный и гестагенный компонент. При одновременном приеме с улипристалом происходит конкурирование за рецепторы прогестерона. Поэтому на время терапии миомы для дополнительной контрацепции назначают негормональные способы.
Полностью отказаться от использования контрацептивов не рекомендуется. Эсмия блокирует овуляцию, но риск наступления беременности есть. Врачи советуют перейти на презервативы, спермицидные средства.
Некоторые лекарственные средства влияют на активность ферментов печени, участвующих в метаболизме улипристала. Не рекомендуется проводить одновременное лечение Эсмией и следующими препаратами:
- Рифампицин;
- Карбамазепин;
- Фенитоин;
- Фенобарбитал;
- Пиримидон;
- Эфавиренз;
- Невирапин;
- Ритонавир.
Экстракт зверобоя продырявленного также ускоряет метаболизм улипристала и снижает его действие. Отвары для приема внутрь и любые настойки, содержащие это растение, использовать нельзя.
На всасывание из желудка могут повлиять препараты, снижающие кислотность. Изучалось совместное использование ингибитора протонной помпы Эзомепразола и Эсмии. Отмечено, что при длительном лечении желудка происходит снижение всасывания улипристала на 65%. Такое сочетание не рекомендуется, но короткие курсы лечения Эзомепразолом допускаются.
Производители не рекомендуют принимать препарат одновременно со следующими средствами:
- грейпфрутовый сок;
- Эриромицин;
- Верапамил;
- Кетоконазол;
- Итраконазол;
- Кларитромицин.
Местное использование противогрибковых средств не противопоказано.
Чтобы не свести к нулю эффективность терапии Эсмией, женщина должна предупреждать врача о лекарствах, которые она принимает в связи с другими заболеваниями. Возможно, что до начала лечения потребуется консультация смежного специалиста, который подберет другое лекарственное средство, которое не будет негативно влиять на лечение миомы.
Сравнение с другими средствами лечения миомы
Эсмия является относительно новым препаратом для медикаментозного лечения миомы. Не все врачи ее используют, а из-за риска поражения печени вводились ограничения на назначения новым пациенткам. Но старые методы консервативной терапии также не всегда проходят безопасно и имеют тяжелые побочные реакции.
Гинестрил
Гинестрил (мифепристон), так же является блокатором прогестероновых рецепторов. Его дополнительное действие – конкурирование за рецепторы с глюкокортикоидами. Гинестрил используют для лечения миомы, размером до 12 недель. Учитывая его неселективность и влияние на кортикостероиды, список противопоказаний гораздо шире, чем у Эсмии:
- надпочечниковая недостаточность;
- порфирия;
- хроническая почечная недостаточность;
- субмукозные узлы;
- длительное лечение кортикостероидами;
- нарушения свертывания крови;
- лечение антикоагулянтами;
- гиперплазия эндометрия;
- тяжелые экстрагенитальные заболевания;
- нарушения ритма сердца;
- хроническая обструктивная болезнь легких;
- тяжелая гипертония;
- хроническая сердечная недостаточность.
При случайном приеме более 4 таблеток могут появиться признаки передозировки в виде нарушения функции надпочечников.
Побочные эффекты Гинестрила полностью не изучены. Но известно, что во время лечения может развиваться гиперплазия эндометрия, кровотечения, головные боли, диспепсические расстройства.
У пациенток с бронхиальной астмой мифепристон снижает эффективность глюкокортикоидов, которые используются в виде ингаляции. Поэтому необходимо корректировать дозу совместно с терапевтом, чтобы предупредить появление тяжелых приступов.
Что лучше, Гинестрил или Эсмия?
В каждом случае должен решать врач. Гинеколог будет руководствоваться сопутствующими заболеваниями, которые могут стать противопоказанием для использования мифепристона. У Эсмии таких противопоказаний меньше.
Но использование Гинестрила, как и остальных медикаментозных средств от миомы, дает только временный эффект. За время регресса опухоли женщина должна забеременеть, если это было целью сохранения матки. Тем, кто готовится к операции, ее проводят как можно раньше после окончания курса.
Бусерелин
Препарат является синтетическим аналогом гонадотропин-рилизинг гормона. Он действует через связь с рецепторами к гормонам в передней доле гипофиза. После начала применения через 2 недели происходит торможение выброса ФСГ и лютеинизирующего гормона. По цепочке тормозится работа яичников. Количество эстрогенов в крови соответствует значениям после наступления климакса.
Такой эффект приводит к торможению роста миомы и ее регрессу. Но резкое снижение эстрогенов вызывает искусственный климакс и его худшие проявления. Количество побочных реакций Бусерелина часто заставляет отказаться от его использования. Большинство пациенток ощущают следующие негативные последствия:
- головные боли;
- перепады настроения;
- нарушения сна;
- чувство депрессии и подавленное настроение;
- снижение полового влечения;
- сухость влагалища;
- боль при половом акте;
- тазовые боли;
- тошнота, рвота, нарушения аппетита;
- приливы;
- носовое кровотечение;
- сухость кожи;
- боли в костях, суставах;
- слабость в ногах, покалывание в руках.
При использовании Бусерелина возможно образование кист яичников, маточное кровотечение. На ногах часто появляются отеки. Боли в суставах связаны с нарушением минерализации костей. Поэтому после курса терапии Бусерелином потребуется восстановительное лечение, чтобы избежать патологических переломов. Учитывая выраженные побочные реакции, лекарственное средство назначают только одним курсом не больше 6 месяцев.
Приливы и другие признаки нарушения работы вегетативной нервной системы могут переноситься очень тяжело. Поэтому некоторые женщины отказываются от медикаментозного лечения миомы, когда узнают о таких побочных реакциях. Но они исключены при использовании улипристала. Поэтому при дилемме Бусерелин или Эсмия, многие врачи предпочитают назначать второе средство.
В пользу Эсмии говорят и наблюдения за результатами после отмены препарата. У пациенток, принимавших Бусерелин и его аналоги, через месяц после отмены размер миомы восстанавливался до 17% от исходного. Такого не наблюдалось при использовании улипристала. повторный курс позволяет добиться еще лучших результатов, а поддерживающее лечение сохранить их надолго.
Аналоги Эсмии
Селективные блокаторы прогестероновых рецепторов находятся в стадии разработки. На данном этапе используется только улипристал. Аналоги препарата Эсмия по составу – Двелла. Действующее вещество в них одинаковое, отличие в дозировке и выраженности эффектов.
Двелла — аналог препарата Есмия по составу
В Двелле находится 30 мг улипристала. В инструкции к лекарственному средству указано только одно показание – экстренная контрацепция. Таблетку можно принять в течение 5 дней после незащищенного полового акта или неуверенности в контрацептивном средстве. Лекарство выпускается по 1 таблетке в упаковке.
Беременность является противопоказанием для назначения Двеллы. Но ее можно использовать при кормлении грудью, если соблюдать ограничения. Точных сведений о том, выделяется ли улипристал с молоком, нет. Поэтому лактирующим женщинам после незащищенного полового акта нужно выпить 1 таблетку и сцеживать молоко в течение 36 часов.
Перечень побочных действий у Двеллы и Эсмии совпадает. Но в первом случае возможны нарушения менструального цикла. Месячные могут начаться раньше срока. Если менструация задерживается после экстренной контрацепции, необходимо исключить беременность, сделать тест.
Медикаментозное лечение миомы не позволяет полностью избавиться от болезни, т. к. сохраняется действие факторов, которые привели к росту опухоли. Устранить их на данном этапе развития медицины тоже невозможно: ученые еще не выяснили точные причины образования миомы, существуют только теории. Но Эсмия позволяет добиться уменьшения размера узлов, уменьшения кровотечения и восстановления гемоглобина. При последующем поддерживающем использовании КОКов, внутриматочной гормональной системы Мирена, повторный рост миомы можно сдержать на много лет.
Частые вопросы
Как действует Эсмия?
Если говорить коротко, то, кроме уменьшения объема миомы матки, Эсмия снижает операционные риски, эффективно предотвращает маточные кровотечения и устраняет анемию, улучшая тем самым качество жизни пациенток.
Почему запретили препарат Эсмия?
Препарат для лечения миомы матки обвинили в тяжелых побочных эффектах Европейское Медицинское Агентство (ЕМА) инициировало расследование безопасности препарата для лечения миомы матки – улипристала ацетата (Эсмия) в связи с сообщениями о тяжелых повреждениях печени.
Как избавиться от миомы матки без операции?
Медикаментозный метод. … Физиотерапия. … Эмболизация маточных артерий. … Удаление миомы лазером. … ФУЗ-абляция под контролем МРТ.27 мая 2021 г.
Можно ли избавиться от миомы без операции?
Возможно ли лечение миомы матки без операции? Безусловно, да. Миома — медленно прогрессирующее заболевание женской репродуктивной сферы, связанное с образованием разрастаний в мышечном слое матки. Обычно она отличается доброкачественным течением — постепенно растет, не затрагивая соседние органы.
Полезные советы
СОВЕТ №1
При подозрении на наличие миомы обязательно обратитесь к врачу для проведения необходимых обследований и получения профессиональной консультации.
СОВЕТ №2
Изучите информацию о методах лечения миомы, включая консервативные и хирургические варианты, чтобы быть готовыми к обсуждению с врачом возможных путей решения проблемы.
СОВЕТ №3
Поддерживайте здоровый образ жизни, включая регулярные физические упражнения, здоровое питание и контроль массы тела, что может помочь в уменьшении риска развития миомы.
